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重庆市生育登记服务表
2017-11-02  

重庆市生育登记服务表（      孩）  

（申请□    代办□    补办□    补打□）

女方姓名

联系电话

身份证号码

户籍地

现居住地

婚姻状况

初婚□再婚□  

子女情况

姓名：孩次：  

男方姓名

联系电话

身份证号码

户籍地

现居住地

婚姻状况

初婚□再婚□  

子女情况

姓名：孩次：  

目前孕育情况

□未怀孕□已怀孕（周）□已分娩（补办）  

登记承诺：我们夫妻自愿进行生育登记，保证以上所述婚姻、生育、居住等情况完全属实，

且无遗漏，如有不实或者遗漏，愿意承担相应法律责任。

双方签名或盖章（手印）年月日  

委托代办（代办人填写）：受、夫妻委托，代为办理生育服务证，对  

提供的相关信息资料和申请承诺真实性负责，如有不实，愿承担相应法律责任。

代办人（签字）：身份证号码：

与委托人关系：年月日

信息双向比对：通过人口家庭系统与《登记表》核实比对，结果一致。愿承担核实比对责任。 核实人（签字）：登记单位（公章）  

经办人

联系电话

登记时间

注：一孩生育登记服务不填子女情况

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